『介護報酬早見表2024-26年版』 届出様式ダウンロード
■介護給付費算定に係る体制等に関する「届出様式」ダウンロード
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このたびは『介護報酬早見表2024-26年版』をご購入いただき，誠にありがとうございます。
介護給付費算定に係る体制等に関する「届出様式」は，下記よりダウンロードしていただけます。Excelファイルの場合，直接入力して，所在地の都道府県知事又は市町村長に提出することが可能です。 ＊「介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について」（令６老高0315・１）の各種別紙〔『「介護保険事務処理システム変更に係る参考資料の送付について（確定版）」の一部訂正について』（令和6年5月10日事務連絡）を反映〕
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| 別紙番号 | 備考 | 名称 | 様式のダウンロード | |
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| Excel | ||||
| 別紙1-1-2 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況) |
Excel | ||
| 備考(1) | (別紙1)居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援 (別紙1)介護サービス・施設サービス・居宅介護支援 サテライト事業所 |
Excel | ||
| 別紙1-2-2 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況) |
Excel | ||
| 備考(1-2) | (別紙1-2)介護予防サービス・介護予防支援 (別紙1-2)介護予防サービス・介護予防支援 サテライト事業所 |
Excel | ||
| 別紙1-3-2 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況) |
Excel | ||
| 備考(1-3) | (別紙1-3)地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス (別紙1-3)地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス サテライト事業所 |
Excel | ||
| 別紙1-4-2 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況) |
Excel | ||
| 別紙2 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ | Excel | ||
| 別紙3 | 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞ | Excel | ||
| 別紙3-2 | 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞ | Excel | ||
| 別紙4 | 基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給に係る上限の率の設定について | Excel | ||
| 別紙5 | 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について | Excel | ||
| 別紙5-2 | 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について | Excel | ||
| 別紙6 | 平面図 | Excel | ||
| 別紙7 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 年 月分) | Excel | ||
| 別紙7-2 | 有資格者等の割合の参考計算書 | Excel | ||
| 別紙7-3 | テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙8 | 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所) | Excel | ||
| 別紙9 | 特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅳ)に係る届出書(訪問介護事業所) | Excel | ||
| 別紙9-2 | 特定事業所加算(Ⅴ)に係る届出書(訪問介護事業所) | Excel | ||
| 別紙9-3 | 重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書〔特定事業所加算(Ⅰ)・(Ⅲ)〕 | Excel | ||
| 別紙10 | 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 | Excel | ||
| 別紙11 | 口腔連携強化加算に関する届出書 | Excel | ||
| 別紙12 | 認知症専門ケア加算に係る届出書〔訪問介護、(介護予防)訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護〕 | Excel | ||
| 別紙12-2 | 認知症専門ケア加算に係る届出書〔(介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護,(介護予防)特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護,地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護,介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院〕 | Excel | ||
| 別紙13 | 看取り連携体制加算に係る届出書(訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所) | Excel | ||
| 別紙14 | サービス提供体制強化加算に関する届出書〔(介護予防)訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護〕 | Excel | ||
| 別紙14-2 | サービス提供体制強化加算に関する届出書〔(介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、療養通所介護〕 | Excel | ||
| 別紙14-3 | サービス提供体制強化加算に関する届出書〔通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護〕 | Excel | ||
| 別紙14-4 | サービス提供体制強化加算に関する届出書〔(介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院〕 | Excel | ||
| 別紙14-5 | サービス提供体制強化加算に関する届出書〔(介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護〕 | Excel | ||
| 別紙14-6 | サービス提供体制強化加算に関する届出書〔(介護予防)特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護〕 | Excel | ||
| 別紙14-7 | サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス) | Excel | ||
| 別紙15 | 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙16 | 緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙17 | 専門管理加算に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙18 | 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙19 | 看護体制強化加算に係る届出書〔(介護予防)訪問看護事業所〕 | Excel | ||
| 別紙20 | 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙21 | 生活相談員配置等加算に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙22 | 中重度者ケア体制加算に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙22-2 | 利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算) | Excel | ||
| 別紙23 | 認知症加算に係る届出書(通所介護、地域密着型通所介護) | Excel | ||
| 別紙23-2 | 利用者の割合に関する計算書(認知症加算) | Excel | ||
| 別紙24 | 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙25 | 看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所) | Excel | ||
| 別紙25-2 | 看護体制加算に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙26 | 医療連携強化加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所) | Excel | ||
| 別紙27 | テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙28 | 生産性向上推進体制加算に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙29 | 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙29-2 | 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙29-3 | 介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(Ⅱ)に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙29-4 | 病院又は診療所における短期入所療養介護(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出 | Excel | ||
| 別紙30 | 介護医療院(Ⅰ型)の基本施設サービス費に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙30-2 | 介護医療院(Ⅱ型)の基本施設サービス費に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙31 | 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙32 | 入居継続支援加算に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙32-2 | テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 | Excel | ||
| 別紙33 | 夜間看護体制加算に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙34 | 看取り介護体制に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙34-2 | 看取り介護体制に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙35 | 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙36 | 特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所) | Excel | ||
| 別紙36-2 | 特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所) | Excel | ||
| 別紙37 | 日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設) | Excel | ||
| 別紙37-2 | テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 | Excel | ||
| 別紙38 | 栄養マネジメント体制に関する届出書 | Excel | ||
| 別紙39 | 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙40 | 認知症チームケア推進加算に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙41 | 褥瘡マネジメント加算に関する届出書 | Excel | ||
| 別紙42 | 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙43 | 24時間通報対応加算に係る届出書(夜間対応型訪問介護事業所) | Excel | ||
| 別紙44 | 認知症加算(Ⅰ)・(Ⅱ)に係る届出書(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護) | Excel | ||
| 別紙45 | 訪問体制強化加算に係る届出書 | Excel | ||
| 別紙46 | 夜間支援体制加算に係る届出書〔(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所〕 | Excel | ||
| 別紙47 | 看取り介護加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所) | Excel | ||
| 別紙48 | 医療連携体制加算(Ⅰ)に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所) | Excel | ||
| 別紙48-2 | 医療連携体制加算(Ⅱ)に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所) | Excel | ||
| 別紙49 | 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所) | Excel | ||
| 別紙50 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ | Excel | ||
| 別紙51 | 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について | Excel | ||
該当項目なし
出典：厚生労働省（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/housyu/）「別紙様式」を加工して作成