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医学通信社

診療点数早見表2022年4月版 届出様式ダウンロード

■「基本診療料等の施設基準等」「特掲診療料の施設基準等」の「届出様式」ダウンロード
このたびは『診療点数早見表2022年4月版』をご購入いただき,誠にありがとうございます。
「基本診療料の施設基準等」*1,「特掲診療料の施設基準等」*2の届出に必要な「届出様式」は,下記よりダウンロードしていただけます。WordもしくはExcelファイルの場合,直接入力して,所在地の地方厚生局事務所に提出することが可能です。
*1「基本診療料の施設基準等及びその届け出に関する手続きの取扱いについて」(令4保医発0304・2)の別添7,別添7の2「基本診療料の施設基準等に係る届出書」
*2「特掲診療料の施設基準等及びその届け出に関する手続きの取扱いについて」(令4保医発0304・3)の別添2「特掲診療料の施設基準等に係る届出書」

また,本ダウンロードページには,①様式番号順,②診療報酬項目順の2種類があります。「一覧種別」より選択し,必要に応じて使い分けてください。

※なお,リンク先は「関東信越厚生局」のものです。
届出様式は基本的に全国共通ですが,様式中の宛名等が異なる場合があります。茨城県,栃木県,群馬県,埼玉県,千葉県,東京都,神奈川県,新潟県,山梨県,長野県以外の道府県については,各管轄の厚生局の届出様式を併せてご参照・ご利用ください。
※各厚生局の届出様式へは以下よりアクセスできます。
関東信越厚生局
北海道厚生局
東北厚生局
東海北陸厚生局
近畿厚生局
中国四国厚生局
四国厚生支局
九州厚生局
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様式番号 名称 様式のダウンロード 新規 要再届出
PDF Word
Excel
別添7 基本診療料 PDF Word
PDF Excel
別添7の2 基本診療料 PDF
様式1 情報通信機器を用いた診療(A000,A001,A002) PDF Word
様式1の2 情報通信機器を用いた診療に係る報告書(7月報告)(A000,A001,A002) PDF
様式1の3 A000機能強化加算 PDF Word
様式1の4 外来感染対策向上加算(A000,A001) PDF Word
様式1の5 連携強化加算・サーベイランス強化加算(A000,A001) PDF Word
様式2 A001「注10」時間外対応加算 PDF Word
様式2の3 A001「注12」地域包括診療加算 PDF Word
様式2の4 妥結率等に係る報告書(A000「注4」,A001「注2」,A002「注4」) PDF Word
様式5 第2部 入院料等「通則7」入院診療計画,院内感染防止対策,医療安全管理体制,褥瘡対策及び栄養管理体制の基準に適合していることを確認するための入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類 PDF Word
様式5の3 第2部 入院料等「通則8」栄養管理体制の基準が一部満たせなくなった医療機関の入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類 PDF Word
様式5の4 第2部 入院料等「通則7」褥瘡対策に係る報告書 PDF
様式5の5 ADL維持向上等体制加算(A100「注12」,A104「注10」,A105「注9」) PDF Word
様式5の6 A101療養病棟入院基本料における「適切な意思決定支援に関する指針」及び「中心静脈注射用カテーテルに係る院内感染対策のための指針」 PDF Word
様式5の7 A101療養病棟入院基本料(7月報告) PDF
様式5の8 入院栄養管理体制加算 PDF Word
様式6 入院基本料等(A100,A300等) PDF Word
様式6の2 A101療養病棟入院基本料における医療区分の患者割合一覧表 PDF Excel
様式7 入院基本料等(A226-2,B001-2-5等) PDF Word
様式8 看護要員の名簿(A100,A300等) PDF Word
様式9 入院基本料等(A100~A109,A300~A318) PDF Word
様式9の2 (__年_月)夜間看護職員配置状況(A101,A207-4等) PDF Excel
様式10 急性期一般入院基本料/7対1入院基本料/10対1入院基本料/地域一般入院料1/看護必要度加算/一般病棟看護必要度評価加算/総合入院体制加算/急性期看護補助体制加算/看護職員夜間配置加算/看護補助加算1/脳卒中ケアユニット入院医療管理料/地域包括ケア病棟入院料/特定一般病棟入院料の注7の施設基準に係る患者の重症度,医療・看護必要度(新規・7月報告)(A100「1」,A200等) PDF Word
様式10の2 急性期一般入院料1/7対1入院基本料における常勤の医師の員数(A100「1」「イ」,A102「1」,A105「1」) PDF Word
様式10の5 急性期一般入院料1及び7対1入院基本料における自宅等に退院するものの割合(A100「1」「イ」,A102「1」,A105「1」) PDF Word
様式10の6 A100一般病棟入院基本料の「注11」に規定する90日を超えて入院する患者の算定 PDF Word
様式10の7 A103精神病棟入院基本料の精神保健福祉士配置加算 PDF Word
様式10の8 A101「注10」在宅復帰機能強化加算 PDF Word
様式10の9 精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料(精神病棟に限る)(A103「1」「2」,A104「3」「イ」~「ハ」) PDF Word
様式11 A100感染症病床を有する一般病棟の病棟単位届出書添付書類 PDF Word
様式12 有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料(A108,A109) PDF Word
様式12の2 有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料(看護要員の名簿)(A108,A109) PDF Word
様式12の3 A108有床診療所入院基本料1,2又は3 PDF Word
様式12の4 A108有床診療所入院基本料の夜間緊急体制確保加算 PDF Excel
様式12の5 A108有床診療所入院基本料の医師配置加算 PDF Word
様式12の6 A108有床診療所入院基本料の看護配置加算,夜間看護配置加算,看取り加算又は看護補助配置加算 PDF Word
様式12の7 有床診療所一般病床初期加算及び救急・在宅等支援療養病床初期加算(A108「注3」,A317「注4」) PDF Word
様式12の8 栄養管理実施加算(有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料のみ)(A108「注10」,A109「注10」) PDF Word
様式12の9 A101「注10」在宅復帰機能強化加算 PDF Word
様式12の10 A101「注10」在宅復帰機能強化加算 PDF Word
様式13 A200総合入院体制加算 PDF Word
様式13の2 A200医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(新規・7月報告) PDF Excel
様式13の3 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(新規・7月報告)(A101「注12」,A207-3等) PDF Excel
様式13の4 A207-2医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(新規・7月報告) PDF Excel
様式14 A200-2急性期充実体制加算等(新規・7月報告) PDF Word
様式15 A205-2超急性期脳卒中加算 PDF Word
様式17 A207診療録管理体制加算 PDF Word
様式17の2 A207診療録管理体制加算に係る報告書(7月報告) PDF
様式18 A207-2医師事務作業補助体制加算 PDF Word
様式18の2 A207-2医師事務作業補助者の名簿 PDF Word
様式18の3 夜間看護加算/看護補助体制充実加算(療養病棟入院基本料の注12) 看護補助加算/看護補助体制充実加算(障害者施設等入院基本料の注9) 急性期看護補助体制加算 看護補助体制充実加算(急性期看護補助体制加算の注4) 看護職員夜間配置加算 看護補助加算 看護補助体制充実加算(看護補助加算の注4) 看護補助者配置加算/看護補助体制充実加算(地域包括ケア病棟入院料の注4)(A101「注12」,A207-3等) PDF Word
様式19 障害者施設等入院基本料/特殊疾患入院施設管理加算(A106,A211) PDF Word
様式20 [ ]に勤務する従事者の名簿(A211等) PDF Word
様式22 A219療養環境加算 PDF Word
様式23 A221重症者等療養環境特別加算 PDF Word
様式23の2 A221重症者等療養環境特別加算 PDF Word
様式24 療養病棟療養環境加算・療養病棟療養環境改善加算(A222,A222-2) PDF Word
様式24の2 届出に係る[ ]病棟の概要 等(A222,A222-2) PDF Word
様式24の3 A222-2療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画(7月報告) PDF Word
様式25 診療所療養病床療養環境加算・診療所療養病床療養環境改善加算(A223,A223-2) PDF Word
様式25の2 A223-2診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画(7月報告) PDF Word
様式26の2 A224無菌治療室管理加算/A307小児入院医療管理料 「注5」に掲げる無菌治療管理加算 PDF Word
様式26の3 A225放射線治療病室管理加算 PDF Word
様式27 A226-2緩和ケア診療加算 PDF Word
様式27の2 A226-3有床診療所緩和ケア診療加算 PDF Word
様式28 A228精神科応急入院施設管理加算 PDF Word
様式29 A230精神病棟入院時医学管理加算 PDF Word
様式30 A230-2精神科地域移行実施加算 PDF Word
様式31 A230-3精神科身体合併症管理加算 PDF Word
様式32 A230-4精神科リエゾンチーム加算 PDF Word
様式32の3 A231-3依存症入院医療管理加算 PDF Word
様式32の4 A231-4摂食障害入院医療管理加算 PDF Word
様式34 A233-2栄養サポートチーム加算 PDF Excel
様式35 A234医療安全対策加算 PDF Word
様式35の2 A234-2感染対策向上加算〔 〕 PDF Word
様式35の3 A234-2「注2」指導強化加算 PDF Word
様式35の4 A234「注2」医療安全対策地域連携加算1又は2 PDF Word
様式36 A234-3患者サポート体制充実加算 PDF Word
様式36の2 A234-4重症患者初期支援充実加算 PDF Word
様式36の3 A234-5報告書管理体制加算 PDF Word
様式37 A236褥瘡ハイリスク患者ケア加算 PDF Word
様式37の2 A236褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書 PDF
様式38 ハイリスク妊娠管理加算/ハイリスク分娩管理加算/地域連携分娩管理加算(A236-2,A237) PDF Excel
様式39の3 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算/精神科救急搬送患者地域連携受入加算(A238-6,A238-7) PDF Excel
様式40の2 A242呼吸ケアチーム加算 PDF Word
様式40の2の2 A242-2術後疼痛管理チーム加算 PDF Word
様式40の3 A243後発医薬品使用体制加算 PDF Word
様式40の4 A244病棟薬剤業務実施加算 PDF Word
様式40の5 データ提出開始届出書(A245) PDF Word
様式40の7 A245データ提出加算 PDF Word
様式40の8 A245データ提出加算に係る辞退届 PDF Word
様式40の9 A246入退院支援加算1,2及び3 PDF Excel
様式40の10 A247認知症ケア加算1 PDF Word
様式40の11 A247認知症ケア加算2又は3 PDF Word
様式40の12 A248精神疾患診療体制加算 PDF Word
様式40の13 A249精神科急性期医師配置加算 PDF Word
様式40の14 A251排尿自立支援加算 PDF Word
様式40の15 A252地域医療体制確保加算 PDF Word
様式40の16 A252病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(新規) PDF Excel
様式40の17 A252病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(7月報告) PDF
様式42 [ ]の施設基準(A300,A301) PDF Word
様式42の2 [ ]の施設基準(A302,A303,A303-2) PDF Word
様式42の3 A301[ ]の早期離床・リハビリテーション加算 PDF Word
様式42の4 A301[ ]の「注 」に掲げる早期栄養介入管理加算 PDF Word
様式42の5 A301「注5」早期栄養介入管理加算に係る報告書(7月報告) PDF
様式42の6 A300救命救急入院料の「注2」精神疾患診断治療初回加算の「イ」 PDF Word
様式42の7 A300救命救急入院料「注11」重症患者対応体制強化加算/A301特定集中治療室管理料「注6」重症患者対応体制強化加算 PDF Word
様式43 救命救急入院料・特定集中治療室管理料・ハイケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る重症度,医療・看護必要度(A300,A301,A301-2) PDF Word
様式43の2 A301-4小児特定集中治療室管理料 PDF Word
様式44 A301-2ハイケアユニット入院医療管理料 PDF Word
様式45 A301-3脳卒中ケアユニット入院医療管理料 PDF Word
様式45の2 A303-2新生児治療回復室入院医療管理料 PDF Word
様式45の3 A303総合周産期特定集中治療室管理料「注3」に掲げる成育連携支援加算 PDF Word
様式46 A305一類感染症患者入院医療管理料 PDF Word
様式47 A306特殊疾患入院医療管理料 PDF Word
様式48 A307小児入院医療管理料〔 〕 PDF Word
様式48の2 A307小児入院医療管理料4 PDF Word
様式48の3 A307小児入院医療管理料における加算 PDF Word
様式49 A308回復期リハビリテーション病棟入院料〔 〕又はA319特定機能病院リハビリテーション病棟入院料 PDF Word
様式49の2 A308回復期リハビリテーション病棟入院料1,2/A319特定機能病院リハビリテーション病棟入院料 PDF Excel
様式49の3 A308回復期リハビリテーション病棟入院料3又は4 PDF Excel
様式49の4 A308回復期リハビリテーション病棟入院料〔 〕及びA319特定機能病院リハビリテーション病棟入院料に係る報告書 PDF
様式49の5 A308回復期リハビリテーション病棟入院料及びA319特定機能病院リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数 PDF Excel
様式49の6 A308回復期リハビリテーション病棟入院料「注2」に掲げる休日リハビリテーション提供体制加算 PDF Excel
様式49の7 A308「注4」体制強化加算1/体制強化加算2 PDF Word
様式50 A308-3地域包括ケア病棟入院料1・2・3・4 PDF Excel
様式50の2 A308-3地域包括ケア入院医療管理料1・2・3・4等 PDF Excel
様式50の3 A308-3地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準 PDF Excel
様式51 A309特殊疾患病棟入院料1及び2 PDF Word
様式52 A310緩和ケア病棟入院料 PDF Word
様式52の2 A310緩和ケア病棟入院料1に係る報告書 PDF
様式53 精神科救急急性期医療入院料,精神科急性期治療病棟入院料及び精神科救急・合併症入院料(A311,A311-2,A311-3) PDF Word
様式54 A311精神科救急急性期医療入院料(新規・7月報告) PDF Word
様式54の2 A311精神科救急医療体制加算 PDF Word
様式55 A311-3精神科救急・合併症入院料 PDF Word
様式55の2 A312精神療養病棟入院料 PDF Word
様式55の3 A312精神療養病棟入院料 PDF Word
様式56 A314認知症治療病棟入院料1,2 PDF Excel
様式57 A311-4児童・思春期精神科入院医療管理料 PDF Word
様式57の2 A317特定一般病棟入院料 PDF Word
様式57の3 A317特定一般病棟入院料の「注12」に規定する90日を超えて特定一般病棟入院料を算定する病棟に入院している患者の算定 PDF Word
様式57の4 A318地域移行機能強化病棟入院料 PDF Word
様式58 A400短期滞在手術等基本料1 PDF Word
該当項目なし
出典:関東信越厚生局(https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/index.html
「基本診療料の届出一覧(令和4年度診療報酬改定)」を加工して作成
「特掲診療料の届出一覧(令和4年度診療報酬改定)」を加工して作成