審査機関の元職員である著者が,支払基金,国保連合会のレセプト審査の実際と,それに対する医療機関の対応法・査定減点対策を,Q&A形式で明快に解説する書籍です。
 
①審査業務の流れ,②最近の審査の傾向,③審査の基準と減点事例,④審査委員会の審査の実態,⑤レセプト作成上の注意,⑥査定・減点の減らし方,⑦レセプト電算処理システム,⑧再審査請求のノウハウ,⑨不当減点への対処法,⑩面接懇談の方法,⑪保険者の再審査請求の実際――など50のポイントにつき解説を行います。

2018年4月診療報酬改定に完全準拠し,「オンライン請求」「DPC請求」から「コンピュータチェック」「突合・縦覧点検」まで,2018年現在の最新の審査状況についても解説しています。

主なQ&A(抜粋)

●審査委員の選任と運営はどのように行われるか?
●審査委員会に査定率のノルマはあるのか?
●都道府県によって審査基準が異なるのはなぜか?
●審査委員会の申し合わせ事項とは?
●減点査定は行政処分なのか?
●特別審査委員会とは?
●目を付けられる医療機関とは?
●個別指導とは?
●レセプトの病名と投薬内容は合致しなければならないか?
●なぜ突然減点になるのか?
●どうすれば返戻されないのか?
●新規開業の医療機関は重点審査の対象になるのか?
●審査委員会の呼出しとは?
●レセプト電算処理システムとは?
●オンライン請求において審査はどのように行われるか?
●DPCレセプトの審査はどのように行われているか?
●コンピュータ審査にどう対応すべきか?
●レセプト請求はいつまで有効か?
●保険者による直接審査と支払いはどのようなものか?
●保険者との割引契約は得か?
●再審査請求はいつまで可能か?
●面談での再審査請求は可能か?
●「原審どおり」とはどういうことか?
●再審査請求中の治療はどうすればよいか?
●再審査請求時の督促は可能か?
●再審査請求の取下げは可能か?
●病名もれによる減点はなぜ復活しないのか?
●面接懇談はどのように申し込むのか?
●面接懇談後,医療機関への影響はないか?
●減点時の訴訟は可能か?
●請求額と振込額の照合はどう行えばよいか?――等