★医療の質向上と安全性の確保――その基本となるものがカルテなどの診療情報(診療記録)です。行政の指導・監査においても,病院機能評価などの第三者機能評価においても,診療記録の適切性は最も重要なチェックポイントとなっています。
★本書は,医療機関の診療記録――カルテ,入院診療計画書,サマリー,チーム医療記録,検査記録,薬剤記録,リハビリ記録,看護記録,診療情報提供書,退院支援計画書,死亡診断書など――の様式・記載内容・管理方法が基準に適合しているか,必要十分な内容か,適切な表記かを院内で点検し,改善するためのマニュアルです。
★診療記録ごとに必須記載項目を網羅した「チェックシート」(院内監査点検様式)を収録。全項目記載をクリアすれば,指導・監査はもちろん,病院機能評価やその他の第三者機能評価にも対応できるように作成してあります。チェック結果は評点として点数化されるので,前回の結果と比較することで,院内の「継続的改善」の取組みにも最適です。