『介護報酬早見表2021年４月版』 届出様式ダウンロード
■介護給付費算定に係る体制等に関する「届出様式」ダウンロード
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このたびは『介護報酬早見表2021年４月版』をご購入いただき，誠にありがとうございます。
介護給付費算定に係る体制等に関する「届出様式」は，下記よりダウンロードしていただけます。Excelファイルの場合，直接入力して，所在地の都道府県知事又は市町村長に提出することが可能です。 ＊「指定居宅サービス・指定居宅介護支援・指定施設サービス等・指定介護予防サービス・指定介護予防支援・指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について」（令２老高03●●・●）の各種別紙
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| 様式番号 | 名称 | 様式のダウンロード | |
|---|---|---|---|
| Excel | |||
| 別紙1 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援) (主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況) |
Excel | |
| 別紙1-2 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス) (主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況) |
Excel | |
| 別紙1-3 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス) (主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況) |
Excel | |
| 別紙1-4 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況) |
Excel | |
| 別紙2 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ | Excel | |
| 別紙3 | 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞ | Excel | |
| 別紙3-2 | 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞ | Excel | |
| 別紙4 | 基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給に係る上限の率の設定について | Excel | |
| 別紙5 | 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について | Excel | |
| 別紙5-2 | 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について | Excel | |
| 別紙6 | 平面図 | Excel | |
| 別紙7 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 年 月分) | Excel | |
| 別添 | テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書 | Excel | |
| 別紙8 | 緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 | Excel | |
| 別紙8-2 | 看護体制強化加算に係る届出書〔(介護予防)訪問看護事業所〕 | Excel | |
| 別紙8-3 | 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所) | Excel | |
| 別紙9 | 夜間看護体制に係る届出書 | Excel | |
| 別紙9-2 | 看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所) | Excel | |
| 別紙9-3 | 看護体制加算に係る届出書 | Excel | |
| 別紙9-4 | 看取り介護体制に係る届出書 | Excel | |
| 別紙9-5 | 看取り介護体制に係る届出書 | Excel | |
| 別紙10 | 特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅳ)に係る届出書(訪問介護事業所) | Excel | |
| 別紙10-2 | 特定事業所加算(Ⅴ)に係る届出書(訪問介護事業所) | Excel | |
| 別紙10-3 | 特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所) | Excel | |
| 別紙10-4 | 特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所) | Excel | |
| 別紙10-5 | 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 | Excel | |
| 別紙11 | 栄養マネジメント体制に関する届出書 | Excel | |
| 別紙12 | サービス提供体制強化加算に関する届出書〔(介護予防)訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護〕 | Excel | |
| 別紙12-2 | サービス提供体制強化加算に関する届出書〔(介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、療養通所介護〕 | Excel | |
| 別紙12-3 | サービス提供体制強化加算に関する届出書〔通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護〕 | Excel | |
| 別紙12-4 | サービス提供体制強化加算に関する届出書〔(介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院〕 | Excel | |
| 別紙12-5 | サービス提供体制強化加算に関する届出書〔(介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護〕 | Excel | |
| 別紙12-6 | サービス提供体制強化加算に関する届出書〔(介護予防)特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護〕 | Excel | |
| 別紙13-1-1 | 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 | Excel | |
| 別紙13-1-2 | 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 | Excel | |
| 別紙13-2 | 介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(Ⅱ)に係る届出 | Excel | |
| 別紙13-3 | 介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出 | Excel | |
| 別紙13-4 | 介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出 | Excel | |
| 別紙13-5 | 介護医療院(Ⅰ型)の基本施設サービス費に係る届出 | Excel | |
| 別紙13-6 | 介護医療院(Ⅱ型)の基本施設サービス費に係る届出 | Excel | |
| 別紙14 | 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 | Excel | |
| 別紙15 | 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所) | Excel | |
| 別紙16 | 日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設) | Excel | |
| 別紙16-2 | テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 | Excel | |
| 別紙17 | 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 | Excel | |
| 別紙18 | 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 | Excel | |
| 別紙19 | ADL維持等加算に係る届出書〔(地域密着型)通所介護事業所〕 | Excel | |
| 別紙20 | 入居継続支援加算に関する届出 | Excel | |
| 別紙20-2 | テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 | Excel | |
| 別紙21 | 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 | Excel | |
| 別紙22 | テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 | Excel | |
| 別紙23 | 褥瘡マネジメントに関する届出書 | Excel | |
| 別紙24 | 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 | Excel | |
| 別紙25 | 介護療養型医療施設の移行に係る届出 | Excel | |
| 別紙26 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ | Excel | |
| 別紙27 | 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について | Excel | |
| 別紙29 | サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス) | Excel | |
該当項目なし
出典：厚生労働省（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/housyu/）「別紙様式」を加工して作成