診療点数早見表2024年度版 療担規則等の実施上の留意事項に係る「別紙様式」ダウンロード
■療担規則等の実施上の留意事項に係る「別紙様式」ダウンロード
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このたびは『診療点数早見表2024年度版』をご購入いただき，誠にありがとうございます。
療担規則等の実施上の留意事項に係る「別紙様式」＊は，下記よりダウンロードしていただけます。 ＊〘『「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について』の一部改正について〙（令６保医発0327・10）
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| 様式番号 | 名称 | 様式の ダウンロード |
|---|---|---|
| 別紙様式1 | 特別の療養環境の提供の実施（変更）報告書(入院医療に係るもの) | |
| 別紙様式1-2 | 特別の療養環境の提供の実施（変更）報告書（外来医療に係るもの） | |
| 別紙様式2 | 病床数が 200 床以上の病院等について受けた初診・再診の実施（変更）報告書 | |
| 別紙様式3 | 予約に基づく診察の実施（変更）報告書 | |
| 別紙様式4 | 保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察の実施（変更）報告書 | |
| 別紙様式6 | 医薬品の治験に係る実施（変更）報告書 | |
| 別紙様式6の2 | 医薬品の治験に係る実施（変更）報告書（患者から特別の料金を徴収する場合に係る報告書） | |
| 別紙様式8 | 医療機器の治験に係る実施（変更）報告書 | |
| 別紙様式8の2 | 医療機器の治験に係る実施（変更）報告書（患者から特別の料金を徴収する場合に係る報告書） | |
| 別紙様式9 | 医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた医薬品の投与の実施（変更）報告書 | |
| 別紙様式10 | 180 日を超える入院の実施（変更）報告書 | |
| 別紙様式11 | 薬価基準に収載されている医薬品の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る用法等と異なる用法等に係る投与の実施（変更）報告書 | |
| 別紙様式12 | 医薬品医療機器等法に基づく承認又は認証を受けた医療機器又は体外診断用医薬品の使用等の実施（変更）報告書 | |
| 別紙様式12の2 | 医療機器の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る使用目的等と異なる使用目的等に係る使用の実施（変更）報告書 | |
| 別紙様式13 | 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものの実施（変更）報告書 | |
| 別紙様式15 | 再生医療等製品の治験に係る実施（変更）報告書 | |
| 別紙様式15の2 | 再生医療等製品の治験に係る実施（変更）報告書（患者から特別の料金を徴収する場合に係る報告書） | |
| 別紙様式16 | 医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた再生医療等製品の使用等の実施（変更）報告書 | |
| 別紙様式17 | 再生医療等製品の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る効能等と異なる効能等に係る使用の実施（変更）報告書 | |
| 別紙様式18 | 白内障に罹患している患者に対する水晶体再建術に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給の実施（変更）報告書 | |
| 別紙様式19 | 医薬品医療機器等法に基づく承認（第１段階承認）を受けたプログラム医療機器の使用等の実施（変更）報告書 | |
| 別紙様式20 | 保険適用されていない範囲における使用等に係る有効性に関する使用成績を踏まえた再評価を目指すプログラム医療機器の使用等の実施（変更）報告 | |
| 別紙様式21 | 主として患者が操作等を行うプログラム医療機器であって、保険適用期間の終了後において患者の希望に基づき使用することが適当と認められるものの使用の実施（変更）報告書 | |
| 別紙様式22 | 間歇スキャン式持続血糖測定器の使用（診療報酬の算定方法に掲げる療養としての使用を除く。）の実施（変更）報告書 | |
| 別紙様式23 | 医療上必要があると認められない、患者の都合による精子の凍結又は融解の実施（変更）報告書 |
※歯科の別紙様式は省略しています。
出典：厚生労働省（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/newpage_21053.html）
〘『「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について』の一部改正について〙を加工して作成